Operation vid tarmcancer – kirurgens svar på vanliga frågor

Varför och när behövs operation?

När är kirurgi den viktigaste behandlingen vid tarmcancer?

– Har man cancer i tarmen behöver tumören tas bort på något sätt. Det är grunden. Men hur det görs beror på många faktorer. Är tumören mycket liten kan den ibland tas bort via koloskopi från tarmens insida. I andra fall, särskilt vid tjocktarmscancer, är operation den viktigaste behandlingen. Det vanligaste är att vi opererar med titthålsteknik.

Om tumören har vuxit igenom tarmväggen eller spridit sig till lymfkörtlar är kirurgi nästan alltid nödvändig. Samtidigt väger vi in patientens ålder, allmäntillstånd och andra sjukdomar. Målet är alltid att ta bort cancern på ett säkert sätt.

I vilka situationer kompletteras kirurgi med cytostatika eller strålning?

– Vid mer avancerad tjocktarmscancer ger vi ofta cellgifter, antingen före eller efter operationen. Det avgörs bland annat av hur tumören ser ut i mikroskop, om den vuxit djupt eller spridit sig till lymfkörtlar.

När det gäller ändtarmscancer är det vanligt att ge strålbehandling före operation, särskilt om tumören sitter långt ner eller är mer avancerad. I vissa fall kan en liten tumör försvinna helt av strålning. Ofta måste patienten dock genomgå både strålning och operation. Både operation och strålning kan ge biverkningar. Det kan till exempel påverka hur tarmen fungerar och den sexuella förmågan.

Alla fall diskuteras av ett team med flera olika specialister som kirurg, onkolog, radiolog och kontaktsjuksköterska innan beslut om behandling sedan tas tillsammans med patienten.

Förberedelser inför operationen

Hur förbereds en patient inför en tarmcanceroperation?

– Vi vill att patienten ska vara i så gott skick som möjligt inför operationen. Det innebär att man bör äta hälsosamt och undvika att gå ner i vikt. Man ska röra på sig, gärna träna om man orkar. Rökstopp är mycket viktigt för att minska komplikationer. Även alkohol bör undvikas.

Om patienten har lågt blodvärde ger vi ofta järninjektioner, eftersom blodbrist ökar risken för komplikationer. Begreppet prehabilitering används allt mer – det handlar om att stärka patientens fysiska kapacitet före operation. Forskningen har inte belagt detta ännu, men vi tror att det har betydelse.

Vad är viktigt att veta inför narkosen?

– Patienten träffar en narkosläkare före operationen. Då bedöms hjärta, lungor och eventuella riskfaktorer för problem under och efter narkosen. Om det behövs görs ytterligare undersökningar, som ultraljud av hjärtat. Man planerar också förebyggande behandling mot illamående.

Patienten fastar från midnatt, men får dricka en kolhydratdryck fram till två timmar före operationen. Vissa läkemedel ska tas som vanligt, andra inte – det är viktigt att följa instruktionerna noggrant.

Finns det något man själv kan göra före operationen för att minska riskerna och förbättra återhämtningen?

– Ja. Sluta röka. Det är absolut viktigast. Se till att inte vara undernärd. Rör på dig. Försök komma in i operationen så stark som möjligt. Det är bättre att optimera patientens tillstånd än att stressa fram en operation några dagar tidigare.

Så går operationen till

Hur går en typisk operation vid tarmcancer till?

– De flesta operationer görs med titthålsteknik. Patienten sövs, buken tvättas sterilt och man arbetar genom små snitt. Operationen tar oftast mellan två och fyra timmar.

Hur mycket av tarmen tas bort?

– Vi tar bort tumören med marginal. Vid tjocktarmscancer handlar det oftast om cirka 10 centimeter tarm på vardera sidan om tumören, ibland mer. Vid ändtarmscancer ser det annorlunda ut. Ovanför tumören tar vi med tillhörande blodkärl och lymfkörtlar. Nedanför tumören finns det däremot inte alltid så mycket tarm att ta av, särskilt om tumören sitter långt ner. Vi strävar gärna efter omkring fem centimeters marginal nedom tumören, men ibland får man nöja sig med två för att det över huvud taget ska gå att koppla ihop tarmen med den kvarvarande ändtarmsstumpen. Om förutsättningarna är goda kopplas tarmen därefter ihop igen.

Hur skiljer sig ingreppet vid ändtarmscancer?

– Ändtarmskirurgi är mer tekniskt krävande, särskilt om tumören sitter långt ner i bäckenet. Hos män är bäckenet smalare, vilket gör operationen svårare. Om tumören sitter mycket lågt kan det bli nödvändigt att ta bort ändtarmsöppningen och göra en permanent stomi.

Vid lägre tumörer försöker vi ibland koppla ihop tarmen med en kort ändtarmsstump, men risken för läckage, det vill säga att skarven inte läker ihop, är då högre. Och risken för svåra tarmfunktionsproblem efteråt är högre.

Vad betyder laparoskopi jämfört med öppen kirurgi?

– Laparoskopi är titthålskirurgi. Det innebär mindre snitt, ofta snabbare återhämtning och mindre smärta. Det är framför allt vid ändtarmscancer vanligt med så kallad robotassisterad operation, vilket är titthålskirurgi där kirurgen styr de kirurgiska robotinstrumenten från en konsol bredvid patienten. Kirurgen får då bra överblick över operationsområdet och robotinstrumenten kan styras med stor precision.

Öppen kirurgi används om det är tekniskt svårt med titthålskirurgi eller om tumören är mycket avancerad.

Risker och komplikationer

Vilka är de vanligaste riskerna eller komplikationerna?

– Ungefär 30 procent av patienterna får någon form av komplikation. Det kan vara infektioner, blödningar, tarmvred, tarmläckage eller att magen inte kommer i gång direkt.

Hur stor är risken för läckage efter att tarmen sytts ihop?

– Risken varierar beroende på var i tarmen man opererar och patientens riskfaktorer. Vid låga ändtarmskopplingar är risken högre. Därför lägger vi ofta en tillfällig avlastande stomi för att minska konsekvenserna om ett läckage uppstår.

Rökning, diabetes, hög ålder, övervikt, alkoholproblem och kortisonbehandling ökar risken.

Finns det skillnader i risk mellan olika operationsmetoder?

– Risken påverkas mer av tumörens läge och patientens tillstånd än av om operationen görs öppet eller med titthål. Men titthålsteknik innebär generellt mindre påverkan på kroppen.

Stomi – när och varför?

När behöver man en tillfällig stomi?

– Vid ändtarmscancer är tillfällig stomi vanligt när man gör en koppling långt ner på ändtarmen, för att skydda läkningen. Stomin kan oftast tas bort efter några månader.

Hur går det till när stomin ska läggas ner (tas bort)?

– Då görs en mindre operation där man kopplar ihop tarmen igen. Det planeras i förväg och sker när vi bedömer att allt har läkt ordentligt.

När behövs en permanent stomi?

– Permanent stomi behövs om tumören sitter mycket nära ändtarmsöppningen eller om det inte går att göra en fungerande hopkoppling. Ibland är permanent stomi det bästa alternativet för livskvaliteten.

Återhämtning och rehabilitering

Hur lång tid tar det att återhämta sig från operation vid tarmcancer?

– Sjukhusvistelsen är ofta två till fem dagar om allt går bra. Tarmen läker inom cirka två veckor, men hela kroppen påverkas av ett stort ingrepp och det tar tid att återhämta sig.

Sjukskrivning är vanligtvis upp till tre månader, men varierar beroende på ålder, yrke och eventuella komplikationer.

Vilken form av stöd och uppföljning erbjuds?

– Kontaktsjuksköterskan följer upp, ofta via telefonsamtal efter cirka tio dagar. Återbesök hos läkare sker efter ungefär en månad, då man också får svar på den mikroskopiska analysen och besked om eventuell tilläggsbehandling.

Hur påverkas vardagen?

– Tarmfunktionen kan förändras, särskilt efter ändtarmskirurgi. Den ”nya ändtarmen” har inte alls lika bra funktion som den medfödda. Många behöver därför gå på toaletten oftare än tidigare och kan känna ett plötsligt och starkt behov av att tömma tarmen. Det kan också vara svårare att känna sig helt färdig, och man kan behöva gå flera gånger innan det känns som att tarmen är tömd. Därför behöver många använda läkemedel som hjälper till att reglera tarmen, till exempel fiberpreparat eller stoppande mediciner, kanske hela livet.

Urinblåsa och sexuella funktioner kan också påverkas, för nerverna som går till tarmen, urinvägarna och genitalierna ligger helt nära varandra och kan lätt skadas av både strålning och kirurgi.

Hur kan sexuella funktioner påverkas?

– Sexuella problem är vanliga efter ändtarmscancerbehandling och risken ökar om man fått strålbehandling. Män kan få potensproblem och kvinnor kan få smärta vid samlag eller förändrad anatomi efter kirurgi. Det finns behandling och stöd, och specialutbildad personal kan hjälpa.

Framtid och livskvalitet

Hur ser prognosen ut?

– Det beror helt på vilket stadium cancern är i. Vid tidiga stadier botas de flesta. Vid stadium III är risken för återfall större men många botas. Vid stadium IV, när cancern spridit sig, är prognosen sämre.

Hur kan man själv minska risken för återfall?

– Sluta röka. Lev så hälsosamt som möjligt. Följ uppföljningsprogrammet. Men det viktigaste är att genomföra den behandling som rekommenderas.